【별지 1호 서식】

삼청각 무료개방 대관 신청서
사전검토	대관제한 해당 여부	□ 해당없음 □ 해당 ※ 대관제한 대상에 해당될 경우 신청 불가(대관공고 참조)
인적사항	기 관 명 (대 표 자)		전 화 번 호	010-
			팩 스 번 호
	주 소
	신 청 인		휴대전화번호
			전자우편 주소
내용	행 사 명
	희망대관일시
	행사형식
	전시내용
	참여자
	반입물품
위와 같이 2025 삼청각 무료개방 대관을 신청합니다. 년 월 일 신청기관 : 신 청 인 : (서명 또는 인) 삼청각 대표 귀하

【별지 2호의1서식】

행 사 계 획 서
행사개요	행 사 명
	행사주제
	희망 대관 일시
	신청사유
준비사항	행사책임자 및 연락처★	성 명
		전 화
		이메일
	행사 계획	(예시) 1월 1일 10시 선발대 준비 1월 1일 12시 본 행사 시작 ... 1월 1일 14시 행사 마무리 및 철수 반입품 목록 : 악기 및 보면대 10세트
	지원 요청사항	(설치, 홍보 등 지원가능 여부 사전 협의)

★ 대관 신청에서부터 철수까지 행사책임자(1인)를 지정하여 삼청각과 협의 진행

【별지 2호의2서식】

반입물품 목록
항 목	수 량	비 고

【별지 4호의 1서식】

서    약    서

삼청각 시설을 사용함에 있어 본인(단체)은 아래의 사항을 준수함은 물론,

만약 이를 위반할 시에는 어떠한 조치도 감수할 것을 서약합니다.

아      래

가. 사용시설 및 부대시설을 보호․유지하고 이를 훼손하였을 때에는 즉시 원상복구 또는 손해배상을 한다.

나. 사용기간 동안 행사요원 및 관람자, 참여자 등에 대한 안전관리와 그로 인한 사고에 대하여 민․형사상 일체의 책임은 서약자가 진다.

다. 대관 허가를 받은 자와 실제 사용자를 달리하거나, 다른 사람(단체)에게 관리·양도·전대하는 행위 등을 하지 않는다.

라. 신청서 내 기재사항 외의 사용 또는 그 밖에 특별한 사유가 있다고 인정되어 사용결정 취소 또는 변경 시 이에 이의를 제기하지 않는다.

년       월       일

서약자	단체명(법인명):

성명(대표자명):                  (서명 또는 인)

삼청각 대표 귀하

【별지 4호의2서식】

개인정보 수집․활용 동의서

「개인정보보호법」등 관련 규정에 따라 삼청각은 계약상대자의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보 수집․활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 일괄, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 제공된 개인 정보는 아래의 항목에 제한된 범위에서만 활용 됩니다.

개인정보

수집 항목

【개인정보 수집 항목】

• 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 소속

• 대관허가 신청서, 대관변경(취소) 신청서상의 해당 개인정보

고유식별정보

수집 항목

【고유식별정보 수집 항목】

• 주민등록번호 (※개인으로 신청하는 경우만 해당)

개인정보

수집·활용 목적

및 보유기간

【개인정보 수집·활용 목적】

• 2025 삼청각 무료개방 행사 대관신청서 심사 목적

【개인정보 보유기간】

• 3년

동의 여부

동의	□

미동의	□

※ 동의를 거부할 경우 본인 확인 및 대관업무 처리에 어려움이 있어 대관 허가가 제한될 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 규정에 따라 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년      월      일

동의자(담당자):         (서명 또는 인)

동의자(대표자):         (서명 또는 인)

삼청각 대표 귀하